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開示請求等手続きの対象となる保有個人データの主な項目
氏名、会員番号、生年月日、郵便番号、住所、勤務先(職業・電話番号)、登録日等 |
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お申込人 |
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a. ご本人
b. 法定代理人(親権者、未成年後見人、成年後見人等)
c. 任意代理人(この場合、回答はご本人に対し行います) |
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| (3) |
開示請求等手続きの窓口及び保有個人データの取扱いに関する苦情の申出先 |
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●開示請求等手続きのお求めは、下記の連絡先に、所定の申請書に必要書類を
添付の上、郵送によりお願い申し上げます。なお、封筒に朱書きで「開示請求等
手続き書類在中」とお書き添え頂ければ幸いです。
●保有個人データの取扱いに関する苦情は、下記の連絡先宛にお願い申し上げ
ます。なお、受付時間は、平日午前10時00分〜午後18時(土・日・祝日、12月30日
〜1月3日は除きます)となります。 |
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●個人情報保護に関する連絡先
〒105-0014 東京都港区芝3-3-10 タツノ第3ビル
株式会社 ドゥ・クリエーション 個人情報保護責任者
TEL(03)5419-7575 FAX(03)5419-7797
E-mail: p-mark@do-c.com |
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ご提出頂くもの |
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a. 所定の申請書(実印の押印をお願いします。なお、法定代理人による申請は、
法定代理人の実印のみで結構です。任意代理人による申請の場合はご本人と
任意代理人の実印の押印をお願い申し上げます。但し、任意代理人が弁護士
又は認定司法書士の場合は、任意代理人の職印の押印をお願いします) |
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●個人情報開示申請書(個人情報保護法第25条に基づく開示請求の場合)
●個人情報利用停止請求書
(個人情報保護法第26条1項に基づく訂正・追加・削除の場合)
●個人情報訂正等請求書(個人情報保護法第27条に基づく利用停止の場合) |
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b. 本人確認のための書類 |
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写
真
付
き |
運転免許証 |
写
真
無
し |
健康保険証 |
| 旅券(パスポート) |
国民年金手帳 |
| 外国人登録証明証 |
厚生年金手帳 |
| 船員手帳 |
※戸籍謄本(抄本) |
| その他公的機関が発行する証明書 |
※住民票 |
| その他公的機関が発行する証明書 |
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【備考】
1. 本人確認のための書類は、上記書類の内2種類を必要とします。
2. 有効期限のある書類は有効期限内のものに限ります。
3. “※”マークを付した書類は公的機関が3ヵ月以内に発行した原本に限ります。
4. 法定代理人による申請の場合に限り、上記書類は不要です。 |
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c. 印鑑登録証明書
上記(a)で実印を押印される方のもので、発行3ヵ月以内の原本に限ります。 |
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d. 法定代理人の代理人資格を証明する書類 |
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| 親権者 |
※戸籍謄本、※住民票 |
| 未成年者後見人 |
※戸籍謄本、裁判所の選任決定書、※後見登記の登記事項証明書 |
| 成年後見人 |
裁判所の選任決定書、※後見登記の登記事項証明書 |
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e. 備考1.上記書類のいずれか1通で、発行日から3ヵ月以内のものに限る
“※” マークを付した書類は公的機関が3ヵ月以内に発行した原本に限ります。 |
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f. 法定代理人の代理人本人確認のための書類
種類及び通数は(b)と同様、但し、住所を確認出来る書類を1通含むものとする。 |
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g. 任意代理人の代理人資格を証明する書類 |
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●所定の委任状
●委任状には、ご本人の署名及び実印の押印をお願いします。
●任意代理人が弁護士又は認定司法書士の場合は、登録番号又は認定番号の
記載をお願いします。 |
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g. 任意代理人の代理人本人確認のための書類 |
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●種類及び通数は(b)と同様、但し、住所を確認出来る書類を1通含むものとする。
●任意代理人が弁護士又は認定司法書士の場合は、不要です |
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| (5) |
手数料:当社の内規に拠ります |
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| (6) |
回答方法 |
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| ご依頼者 |
回答方法 |
| ご本人又は任意代理人 |
ご本人が当社に届出ている住所に郵送により回答 |
| 法定代理人 |
法定代理人の本人確認書類記載の住所に郵送により回答 |
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| (7) |
開示請求等の手続きに関して取得した個人情報は、当該手続きのための調査、ご本人並びに代理人の本人確認、及び当該開示請求等手続きに対する回答に利用します。
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| (8) |
開示しない場合のお取扱いについて
次に定める場合は、開示致しかねますので、予めご了承願います。開示しないことを決定した場合は、その旨の理由を付して通知申し上げます。 |
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a.
b.
c.
d.
e.
f.
g. |
ご本人の確認が出来ない場合
代理人によるご依頼に際して、代理権が確認できない場合
申請書、本人確認書等に不備がある場合
開示請求等手続きの対象となる情報項目が、当社の保有個人データに該当しない場合
本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合
当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合
他の法令に違反することとなる場合 |
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